男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L,尿粪常规(-)。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则(3分)1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

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(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 女，55岁，胸部闷痛反复发作半年，加剧2天。半年前劳累后出现阵发性胸部闷痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，可经休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。2天前劳累后胸部闷痛再发，较前严重，遂来就诊。现前胸刺痛，唇暗，舌质紫暗，脉沉涩。T：36.8℃，P：78次／分，R：20次／分，BP：BP130／85mmHg。神志清，精神不振，心电图提示：窦性心律，V5、V、I、aVL导联的ST段下降0.1mV，T波低平。实验室检查：血胆固醇6.2mmol／L，甘油三酯4.76mmol／L，血粘度增高。要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据；西医诊断依据；入院诊断；治法；选方用药写在文本框上。时间：40分钟

【◆参考答案◆】：评分要点：(总分中西医结合35分，中医42分) 辨病辨证依据：胸部刺痛，固定不移是瘀血内停，络脉不通的征象。血属阴，夜亦属阴，两阴相加，瘀血更重，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之象。(中西医结合7分，中医10分) 西医诊断依据：(中西医结合8分，中医7分，师承5分) 1.前胸刺痛反复发作半年，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，每次持续2～3分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后缓解； 2.心电图检查：V5、V6、I、aVLST段下降0.1mV，T波低平； 3.实验室检查：提示血粘度增高。 诊断：(中西医结合7分，中医8分，师承6分) 中医诊断：胸痹。 心血瘀阻。 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心绞痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。(5分) 方药：血府逐瘀汤加减。(中西医结合8分，中医10分) 柴胡10g枳壳10g当归15g赤芍10g。 川芎10g桃仁10g红花6g郁金15g。 降香10g延胡索10g甘草6g。 服法：水煎服，日1剂。每次150ml,每日2次。

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(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.心包堵塞(血心包）2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)(二)诊断依据BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)4分二、鉴别诊断(5分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶2.超声心动图3.胸大片正侧位CT4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3分)1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)4.抗生素防治感染

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(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期（2级，中危组）(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(5分)1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图四、治疗原则(3分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食

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(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.胆总管结石2．并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸(二)诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2.DBIL(直胆)及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分)1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则(3分)1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

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(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4分)1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查4.PPD或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

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(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 女，47岁，反复尿频，尿急，尿痛9年，复发2天。9年前游泳劳累后出现尿频，尿痛，尿急，经治疗后症状消失。以后常因劳累发作。2天前因劳累出现小便涩，淋沥不已，腰膝痠软，神疲乏力，便溏，夜寐安，小便调，遂来就诊。体格检查：T36.5℃，P82次／分，R18次／分，BPl20／80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面白，心肺未见异常，腹软，无压痛，肾区轻叩痛，双下肢无水肿。舌质淡，苔薄白，脉虚弱。尿常规：白细胞1～5个／Hp，蛋白(-)。肾盂造影：肾盂变形。要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据；西医诊断依据；入院诊断；治法；选方用药写在文本框上。时间：40分钟

【◆参考答案◆】：评分要点：(总分中西医结合35分，中医42分) 辨病辨证依据：淋证日久，损伤脾肾。肾气不固，故小便涩，淋沥不尽。劳则耗气，故遇劳即发。肾阳虚，故腰膝酸软，神疲乏力。脾虚气血生成不足，故面白；脾阳虚，故便溏。舌淡，苔白，脉虚弱为脾肾两虚，气血不足之象。(中西医结合7分，中医10分) 西医诊断依据：(中西医结合8分，中医7分，师承5分) 1.反复尿频，尿痛，尿急9年； 2.查体肾区叩击痛； 3.尿常规：白细胞1～5个／Hp，蛋白(-)。肾盂造影示肾盂变形。 诊断：(中西医结合7分，中医8分，师承6分) 中医诊断：淋证劳淋 脾肾两虚 西医诊断：慢性肾盂肾炎 治法：健脾益肾。(5分) 方药：无比山药丸加减。(中西医结合8分，中医10分) 党参l0g黄芪15g山药15g莲子肉12g。 茯苓10g薏苡仁20g泽泻10g扁豆衣6g。 山萸肉10g菟丝子20g芡实10g金樱子10g。 煅牡蛎20g。 服法：水煎服，日1剂。每次150ml,每日2次。

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(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC．WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG．IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分(二)诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断(5分)1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4分)1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检四、治疗原则(3分)1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

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(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4分) 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗

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(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常

【◆参考答案◆】：一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有"痛风"病史2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鉴别诊断(5分)1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查(4分)1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分)1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施