男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况？你应采取哪些抢救护理措施？

【◆参考答案◆】：估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

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(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 某病人，30岁，男性，半月前右足底被铁钉戳破，现伤口已愈合。3天前张口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请提出护理诊断和护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

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(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。

【◆参考答案◆】：（1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。（2）腹部手术手术区铺单法：1）铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌巾折边1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。2）铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。3）铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边30cm。

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(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，35岁，喝“喜酒”后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹10小时入院。检查：血压14/12kPa，P100次/分，T38.5℃，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。问：（1）最有可能诊断是什么？（2）哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？（3）治疗原则是什么？

【◆参考答案◆】：（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔；（2）腹腔穿刺；（3）尽早行穿孔修补术。

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(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 腹外疝、腹部损伤及急性腹膜炎病人的护理病案分析：男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：体温36.5℃，脉搏110次/分钟，血压105/75mmHg，呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔刺激腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛。 （2）针对病人的剧烈腹痛，应该：①体位：仰卧代屈膝位，以减轻腹肌紧张。②禁食、胃肠减压。③遵医嘱使抗生素，控制腹腔感染。④采用非药物或药物止痛。⑤避免随意搬运病人。 （3）急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；②采血进行交叉配血试验和备血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部备皮；⑤术前用药；⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。 

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(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率120次/分钟，基础代谢率（BMR）+45%。临床诊断：甲亢。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。（2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。

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(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 张先生，65岁，吸烟30年，最近两周常出现刺激性干咳，经抗感染、止咳治疗效果不佳，患者精神紧张。请问：(1)为明确诊断，应作何种辅助检查？(2)术后放置胸腔闭式引流管,护士不小心把引流瓶打破,该如何紧急处理？(3)患者诊断为中央型肺癌，经行肺叶切除术，请讲出术后主要的护理诊断及护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）纤维支气管镜检查。（2）立即将胸侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽。（3）A．气体交换受损：与手术切除肺组织、肺交换面积减少有关。护理措施：1）术后常规给予鼻导管吸氧。2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩张。B．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。2）每日雾化吸入2~3次，以利痰液排出。3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1~2小时做一次。4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不张。C．潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。2）术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。

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(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，55岁。因发现左侧乳房内无痛性肿块5个月，生长迅速1个月而入院。入院诊断为：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治术。问：

【◆参考答案◆】：（1）术后护理评估主要包括：①皮瓣和切口愈合情况，有无皮下积液；②患侧上肢有无水肿；③肢端血循环情况；④患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；⑤病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。 （2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施： 1）有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。 护理措施： 保持皮瓣血供良好：①手术部位用弹性绷带加压包扎，维持7-10日；②观察皮瓣颜色及创面愈合情况；③观察患侧上肢远端血循环情况。 维持有效引流：①保持有效的负压吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通畅；④观察引流液的颜色和量；⑤拨管后的护理。 预防患侧上肢肿胀：①勿在患侧上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等；②保护患侧上肢；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。 2）知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的相关知识。 护理措施：指导病人作患侧肢体的功能锻炼：①术后24h内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。②术后1-3日：进行上肢肌的等长收缩。③术后4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵等锻炼。④术后1-2周：行肩关节活动，抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等的锻炼。功能锻炼应循序渐进，术后7-10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体。 （3）病人的健康教育：①术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续功能锻炼；②术后5年内避免妊娠；③放疗及化疗的自我护理；④提供病人改善自我形象的方法；⑤定期行乳房自我检查：每月自查乳房1次，宜在月经期的5-7日进行；每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳癌。

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(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/min，细弱，血压12/9.33kPa（90/70Hg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：

【◆参考答案◆】：（1）早期失血性休克（说明理由）。（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。

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(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 外科病人营养支持护理病案分析：女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

【◆参考答案◆】：（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高。尽早转为肠内营养和经口饮食。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。