胆囊结石、急性胆囊炎的鉴别诊断、进一步检查与治疗原则？

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 胆囊结石、急性胆囊炎的鉴别诊断、进一步检查与治疗原则？

【◆参考答案◆】：鉴别诊断1.胃、十二指肠溃疡穿孔多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈"木板样"强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。立位腹平片可见膈下游离气体。 2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。查体Murphy征阴性。血淀粉酶明显升高，CT检查可明确。 3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。 4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。 进一步检查 1.血常规，肝功能，电解质。 2.B超检查。 3.X线平片 4.血、尿淀粉酶测定 5.CT 治疗原则 1.非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。 2.手术治疗胆囊切除术。轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（OC）。

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(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 肺癌的病因是什么？

【◆参考答案◆】：病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。

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(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 肠梗阻的临床表现是什么？有哪些症状？

【◆参考答案◆】：共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，即痛、吐、胀、闭。 （一）症状 1.腹痛 机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。 麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。 2.呕吐 高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。 低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。 结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。 3.腹胀 高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。 低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。 4.排气排便停止 完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。 （二）体征 1.全身情况 单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，脉搏细弱等。 绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。 2.腹部查体 视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。 触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。 叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。 听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。 （三）辅助检查 1.化验检查可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。 2.X线检查立位或侧卧位腹平片可见气胀肠袢和液平面。 

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(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 异位妊娠是指？

【◆参考答案◆】：异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

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(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性阑尾炎的临床表现

【◆参考答案◆】：1.症状 （1）转移性右下腹痛。 （2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。 （3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。 2.体征 （1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。 （4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。  

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(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性盆腔炎有哪些临床表现？

【◆参考答案◆】：常见症状为下腹痛，发热，阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。有腹膜炎时可出现恶心，呕吐，腹胀，腹泻。脓肿形成时可出现局部压迫刺激症状，如膀胱或直肠刺激症状。 轻者可仅有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。盆腔检查：阴道可见有臭味的脓性分泌物；宫颈充血水肿，脓性分泌物由宫口流出；宫颈举痛，宫体压痛，活动受限；子宫两侧可触及有明显压痛的增粗的输卵管。血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高，核左移。

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(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 简述肺癌的诊断要点：病状体征、相关检查及表现。

【◆参考答案◆】：1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast'stumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反"S"形征象，有诊断意义。  间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平。可伴有肺门、纵隔淋巴结转移、淋巴结肿大。  细支气管-肺泡癌：可表现为肺部孤立结节阴影，肺炎型或双肺弥漫性小结节型。 ②CT 可发现更小的和一些特殊部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的 临床分期。 ③MRI 有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。 ④痰脱落细胞学检查 取材方便，方法简单，应用广泛，应多次送检提高阳性率。 ⑤纤维支气管镜检查 可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。 ⑥病理学检查 细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检等取得病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。 ⑦肿瘤标志物检测 用于NSCLC诊断的肿瘤标志物包括组织多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鳞癌抗原（Scc-Ag）等；用于SCLC诊断的肿瘤标志物包括神经特异性烯醇化酶（NSE）等。但迄今尚无任何一种可靠的血清肿瘤标志物对诊断支气管肺癌具有较高的特异性。 ⑧核素显像 包括骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移情况的判断有较大的意义。 

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(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。 既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。 查体：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，一般情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。 辅助检查。血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶联法），尿淀粉酶320U／L（酶联法），血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。请简述该病例的诊断依据、鉴别诊断、相关检查、治疗原则？

【◆参考答案◆】：分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：重症急性胰腺炎 诊断依据： 1.中年男性，急性病程。 2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。 3.既往否认胆石病史。 4.查体T38.7℃，P110次／分，BP80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。 5.辅助检查血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。 （二）鉴别诊断 1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。 2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈"板样腹"，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。 3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。 （三）进一步检查 1.血脂肪酶。 2.监测血、尿淀粉酶变化。 3.肝肾功，电解质，血气分析。 4.CRP。 5.腹部B超。 6.胸片。 7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。 （四）治疗原则 1.监护 2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。 3.抗生素预防感染 4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。 7.内科治疗无效者可选手术治疗。 8.中医中药治疗。 

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(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 异位妊娠的临床表现？

【◆参考答案◆】：典型的临床表现包括停经、腹痛和阴道流血。 1.症状 （1）停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6-8周，但有约25%无明显停经史。 （2）阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多。 （3）腹痛：输卵管妊娠未破裂时，可有患侧下腹隐痛或胀痛，输卵管妊娠破裂时，患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性。 （4）晕厥和休克：患者可出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降等。 2.体征 （1）腹部体征：患侧压痛，反跳痛，肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。 （2）盆腔体征：妇科检查后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。 3.辅助检查 （1）B型超声检查：宫旁一侧见边界不清，回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。 （2）妊娠试验：β-HCG阳性，有提示意义。β-HCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。 （3）腹腔穿刺：经阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血支持诊断。 （4）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。 （5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。

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(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性盆腔炎的鉴别诊断、检查及治疗原则？

【◆参考答案◆】：鉴别诊断 急性盆腔炎应与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。因为后者各有其特点，不难鉴别。 进一步检查 1.血常规、尿常规 2.宫颈或阴道分泌物检查 3.后穹窿穿刺检查 4.ESR 5.CRP 6.B超 7.子宫内膜活检 8.腹腔镜检查 治疗原则 主要为抗生素药物治疗，必要时辅以手术治疗。