异位妊娠的检查与治疗原则？

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 异位妊娠的检查与治疗原则？

【◆参考答案◆】：进一步检查 1.查血HCG 2.腹腔镜检查 3.子宫内膜病理检查 治疗原则 1.大量内出血时的紧急处理 （1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。 （2）保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。 2、无或少量内出血的治疗 （1）药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤（MTX）为首选。 （2）手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。 

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(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。患者3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P98次／分，BP140／80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻。辅助检查：Hb150g／L，WBC29.7×109／L，总胆红素30μmol／L，直接胆红素24.9μmol／L，余肝功、电解质均在正常范围。

【◆参考答案◆】：分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性化脓性胆管炎 肝外胆管结石 诊断依据： （1）老年女性，慢性病程，反复发作，急性加重。 （2）患者3年前开始反复于进食油腻后出现右上腹绞痛，逐渐加重伴寒战，发热，黄疸。突发右上腹痛，寒战，高热，黄疸1天。 （3）既往胆囊切除术史。 （4）查体T39℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛。 （5）辅助检查WBC明显升高，总胆红素升高，直接胆红素为主。 2.鉴别诊断 （1）急性黄疸性肝炎：起病多较缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，肝功能多有明显异常，与本患者不符。可进一步完善肝脏CT，肝炎血清学检查，自身抗体检查以除外。 （2）胆道下段肿瘤：多表现为进行性无痛性黄疸，而本患者间断发作腹痛，发热，黄疸，与本病不符。可完善B超、CT，必要时行MRCP以进一步除外。 （3）医源性胆道损伤：胆道手术史可导致胆道损伤，但一般于术后不久即出现，患者手术后3年方出现相关表现，考虑可除外。 3.进一步检查 （1）血、尿常规，凝血功能，血气分析。 （2）乙肝五项。 （3）腹部B超 （4）CT （5）MRCP 4.治疗原则 （1）补液抗感染，完善术前准备。 （2）急诊开腹探查，胆总管切开探查、解除梗阻、通畅引流。

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(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性胰腺炎的实验室和辅助检查有哪些？

【◆参考答案◆】：（一）淀粉酶 血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高，24小时内超过正常上限3倍，48小时达高峰，而后逐渐下降，持续约3-5天。尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 （二）血清脂肪酶 通常于起病后24小时内升高，持续约7-10天。超过正常上限3倍有诊断意义。 （三）其他标志物 胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助。 （四）血生化检查 白细胞增加，中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症，血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清钙下降。 （五）影像学检查 1.腹部平片①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿。 2.胸片可发现胸前积液，肺不张，心衰等。 3.超声检查可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。 4.CTCT可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿，假性囊肿。  

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(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性化脓性胆管炎的辅助检查有哪些？

【◆参考答案◆】：1.血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。ALP升高，肝功能异常。寒战时作血培养，多有细菌生长。 2.B超：可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。 3.诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。

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(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 急性胰腺炎与消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、肠梗阻、心肌梗死等如何鉴别诊断？

【◆参考答案◆】：急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别： 1.消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。 2.急性胆囊炎：常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。结合腹部B超，CT可明确。 3.急性化脓性胆管炎：典型表现为腹痛，寒战，高热，黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。 4.肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可发现液气平面。 5.心肌梗死：常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。 

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(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 肛裂的临床表现是什么？

【◆参考答案◆】：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。排便时常见到少量血迹，大量出血少见。 肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、"前哨痔"、乳头肥大。

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(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 异位妊娠的诊断要点？

【◆参考答案◆】：1.病史 （1）有停经史。 （2）有阴道不规则出血史。 （3）突发剧烈腹痛。 （4）晕厥或休克。 2.体检 （1）腹部压痛、反跳痛及肌紧张。 （2）宫颈举痛。 （3）宫旁有包块，压痛明显。 3.辅助检查 （1）血常规检查WBC数正常，Hb含量正常或降低。 （2）妊娠试验阳性。 （3）B型超声检查。 （4）后穹隆穿刺有不凝血。 （5）腹腔镜 

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(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断？

【◆参考答案◆】：一般表现会有腹痛腹胀腹鸣音等，具体鉴别诊断如下表：

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(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 异位妊娠的临床表现？

【◆参考答案◆】：典型的临床表现包括停经、腹痛和阴道流血。 1.症状 （1）停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6-8周，但有约25%无明显停经史。 （2）阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多。 （3）腹痛：输卵管妊娠未破裂时，可有患侧下腹隐痛或胀痛，输卵管妊娠破裂时，患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性。 （4）晕厥和休克：患者可出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降等。 2.体征 （1）腹部体征：患侧压痛，反跳痛，肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。 （2）盆腔体征：妇科检查后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。 3.辅助检查 （1）B型超声检查：宫旁一侧见边界不清，回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。 （2）妊娠试验：β-HCG阳性，有提示意义。β-HCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。 （3）腹腔穿刺：经阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血支持诊断。 （4）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。 （5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。

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(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 梗阻部位（低位小肠梗阻与高位小肠梗阻）的鉴别诊断？

【◆参考答案◆】：具体看梗阻部位：高位小肠、低位小肠、结肠、乙状结肠扭转的症状体征与X线所见，具体如下：